医疗质量自查报告及整改措施7篇

医疗质量自查报告及整改措施7篇医疗质量自查报告及整改措施　1　医疗核心制度　自查报告及整改措施　医疗核心制度　自查报告及整改措施　2015-01-30　2根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行下面是小编为大家整理的医疗质量自查报告及整改措施7篇,供大家参考。

篇一：医疗质量自查报告及整改措施

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　医疗核心制度

　自查报告及整改措施

　 医疗核心制度

　自查报告及整改措施

　 2015-01-30

　2根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　一、首诊医师负责制

　3存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

　二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

　整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文

　4书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　五：医患沟通制度

　5存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　六：分级护理制度 存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

　九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠

　6纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

　7十三：临床用血审核制度 存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　十四：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

　8我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

篇二：医疗质量自查报告及整改措施

核心制度自查报告及整改措施(1500 字) 医疗核心制度 自查报告及整改措施 XX-01-30

　 根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 XX 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核 甩 查制度到位；有明确转 杀 科、转院流程，需转诊 荔病人多能先联系后转诊 锗 ，对涉及到多科病人能 挠 实行首诊负责制；实行 褂 三级医师查房，对疑难 绵 病例、死亡病例、手术 爆病例能按规定进行病例 悠 讨论，记录比较规范； 挟 科间、院内会诊能按规 抱 定执行，会诊单审签为 条 主治或主治以上医师， 庸全院性会诊由医务处牵 妒 头负责组织；危重病抢 酪 救有制度，重大抢救事 严 件有报告程序，抢救记 条 录能在规定的时间内完 士成，抢救登记本齐备， 夫 抢救设备完好并实行“ 仗 五定”；值班人员在岗 炸 情况良好，无无资质人 屏 员上岗情况；交接班内 罢 容及书写格式能按照医 位 院要求执行，对病区危 严 重病员的病情基本了解 该 ；查对制度执行到位； 玩 注重手术分级管理，手 希 术

　医生对自己能开展手 琳 术范围能够做到心中有 彝 数；科室开展的各类医 饱 疗技术已通过审核批准 誉 。病历书写能按《病历 骄 书写基本规范》执行； 蒙 高度重视医患沟通，新 摄 入院病人均能填写《入 檄 院时知情告知书》，特 阵 殊检查、特殊治疗、手 嫩 术、输血等均能按要求 旱 与患方签署“知情同意 亿 书”；输血管理规范， 砂 输血前均能严格进行感 迅 染性疾病相关检查。

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　在自查过程中，我们 楼 也发现一些小问题。对 全 于此类问题，经过科室 浆 人员的讨论，提出相应 耘 整改方案，归类如下：

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　一、首诊医师负责制

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　存在问题：1.由于 恕 门诊患者众多，业务量 贷 大，不能每个门诊病人 釉 都书写病历。2.因门 架 诊及科室上班人员的调 种 整，首诊医师无法对每 顷 一位患者负责到底。3 奶 .如属他科疾病，部分 诣 医师未按照要求安排转 蕴 诊。

　 整改措施：科 均 室再次重申门诊病历书 卵 写的重要性，对于患者 让 众多、业务量大的情况 元 下，可通过适当限号、 惺 增加门诊医师等方式解 强 决。对于前次就诊未能 喘 完成诊疗服务的患者， 弃 优先诊疗。对于转诊患 熙 者，首诊医师一定要以 痔 负责任的态度安排患者 凿 转诊。对病历不能按规 陌 定书写的情况，严格落 撂 实责任。因病历书写不 弓 及时或不书写门诊病历 遍 而发生的纠纷一切责任 蛰 由个人承担，与个人绩 陷 效考核挂钩。

　二、三级 咱 医师查房制度

　存在 们 问题：对于常见病种， 棱 科室三级医师查房有时 穴 流于形式，内容简单。

　酞 对住院病人的病史、病 贷 情、治疗情况不能进行 痈 深入、全面的分析，反 窄 映不出上级医师的水平 焊 ，缺少实质内涵，且有 捶 的内容雷同。上级医师 庇 对查房记录的审签不及 惭 时、不规范；个别病历 辟 缺少或反应不出三级医 雹 师查房。

　 整改措施 抿 ：1.提高重视、加大 优 管理力度：科主任必须 偷对三级医师的查房质量 趋 必须思想高度重视，完 樱 善相应管理机构，划分 僻 职责，明确责任，严格 纸 制度落实，做到从住院 森医师到主任医师、科主 辨 任逐级负责、层层把关 睡 、2.规范临床医师查 客 房行为，加强科室管理 乳 ：各级医师必须遵守查 砷 房规矩。准备充分、准 褐 时查房。科主任查房时 军 ，护士长和责任护士均 银 应自始至终参与查房。

　掉 低年资住院医师和进修 驮 实习医生均要带笔记本 遗 ，记录主任的分析内容 忻 。整个查房要严肃认真 铜 。通过规范化查房使得 仟 各级医师在查房工作中 锣 明确职责，加强责任心 垮 。3.促进医疗文

　 哪 书质量，增强医师责任 未 心：通过对医疗文书严 鸳 格认真的审查，检验医 诛 疗文书的真实性、规范 陌 性和及时性，督促临床 漾 医生按病历书写规范完 盘 成医疗文书，并进行严 猩 格的奖惩，对出现的不 蘸 规范的行为给予严肃处 蜒 理，从而可以增强各级 透 医师的工作责任心，保 仪 证医疗文书质量。4. 逛 强化业务学习，加速人 小 才培训：通过业务学习 衬 强化基础理论知识，

　通 存 过到上级医院培训学习 阿 和浏览医学杂志等方法 嚏 ，全面了解本专业现状 瓢 和新进展，从而提高诊 妖 疗水平。5.加强医德 凄医风建设，强化“以人 晋 为本”意识。要清楚自 焊 己的角色和承担的义务 泞 ，理解患者的心理和要 袁 求，详细采集病史、认 谣真规范细致体格检查， 咋 不要遗漏重要的病史和 多 体征，从而研究透彻自 债 己所管辖的病人。

　三、 适 会诊制度

　 存在问题 正 ：会诊单书写过于简单 已 ，尤其是门诊病历，夜 谰 班会诊医师资格不符合 懈 规定，多为低年资医师 池 。

　 整改措施：高标 寸 准严要求，贯彻执行会 冰 诊制度，加强门诊病历 玩 的管理及书写监督。会 臀 诊派主治医师以上职称 戊 ，夜间急会诊由二线医 桶 师负责，随时指导值班 甄 住院医师，以提高会诊 嘎 质量。

　四：疑难病例讨 炉 论制度

　 存在问题：

　豢 大部分疑难病历都做到 枣 了讨论制度，部分病历 肿 讨论过程过于简单，程 捷 序化明显。记录不完善 道 ，无法真正达到讨论病 联 历以解决问题的目的。

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　整改措施：做到病 推 例讨论前检查病历，看 沃 相关检查是否完备，讨 舶 论后总结病例，注意讨 非 论是否能够解决问题， 在是否达到讨论的目的。

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　五：医患沟通制度

　 察 存在问题：主管医师能 芯 够完成本职的沟通工作 较 ，但存

　在知情同意书告 道 知、签字不规范、药品 彬 及一次性高低值耗材等 甚 自费项目未签知情同意 挝 书。

　 整改措施：加 果 强责任医师的责任心， 秀 对于各类患者，尤其是 汾 危重患者，及时、准确 予 、有效沟通，并按规范 炯 要求及时签署知情同意 轮 书。

　六：分级护理制度 蕴

　存在问题：医师对 恐 常见疾病的护理级别适 言 用范围都了解，学习情 发 况较好，但对于病情复 极 杂、病情不稳定病历的 辉护理级别掌握不准。

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　整改措施：通过加强 迅 业务学习，了解疾病的 苔 发展过程，以便更准确 惩 掌握护理级别。督查护 逛 理工作，要求其完成相 宁应级别的护理工作。

　七 胁 ：危重病人抢救制度

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　存在问题：因危重患 兽 者病例少，个别医生对 嚎 抢救过程不熟悉，病历 讶 书写不及时全面。危重 骤 患者的抢救记录流于形 觅 式。

　 整改措施：认 契 真组织全科医师进一步 贩 学习，掌握制度的内容 浅 。学习本科室危重症病 硕 人的抢救流程，协调全 还 科人员工作间的协作。

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　八：术前讨论制度

　 漏 存在问题：讨论记录流 电 于形式，特殊病例存在 挟 术前检查不完善，对于 仅 手术风险及对策的讨论 卜 不足。

　整改措施：

　卿 明确术前讨论可以采取 咎 不同的形式，常规手术 咽 需注意患者人体差异情 错 况，如糖尿病患者需注 爷 意讨论血糖的控制问题 窿 ，如遇特殊病历讨论， 钱 讨论前应查阅相关书籍 褒 ，提高科室人员业务水 尘 平。

　九：死亡病例讨论 姬 制度

　 存在问题：能 艘 够做到每例死亡患者的 球 死亡讨论，对于有争议 什 或纠

　 纷的病例能够 赐 及时上报。由于一些客 毁 观原因，患者家人的沟 撑 通工作不容易，对于医 开 生的解释不理解。因死 睬 亡患者病例少，部分医 楔 生对抢救过程不熟悉， 榜 病历书写不及时全面。

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　整改措施：学习本 辊 科室危重症病人的抢救 炯 流程，协调全科人员工 隘 作间的协作。认真讨论 恭 死亡原因，吸取经验教 寂训，为以后的抢救积累 筹 经验。

　十：查对制度

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　存在问题：护士在日 淹 常工作中能作到“三查 赣 七对”，执行较满意， 湛 每天护理查对医嘱及时 遣 ，发现问题并解决，对 孽于输血及术前病人的查 允 对较认真仔细。主要问 歧 题是临时医嘱的执行存 谋 在问题，有的没执行， 披 有的执行后未签字。

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　整改措施：加强医护 刷 人员之间的沟通，医生 漓 下医嘱后及时通知护理 涡 人员执行，责任到人。

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　十一：交接班制度

　溶 存在问题：交接班记录 甭 本书写及时，但内容空 涌 洞，重点不突出。整改 维 措施：交班本记录内容 阑 要求重点突出，不流于 协 形式。发现无内容交班 勒 者责令其改进。

　十二：

　栗 医疗新技术，新项目准 雇 入管理制度

　 存在问 幸 题：本科室开展的新技 励 术均有卫生行政部门的 程批准，并制定的风险防 哲 范计划，按步进展。逐 局 步完善。主要问题是开 胺 展新技术的人员培养困 别 难，学习机会少，进步 寨缓慢，不能做到真正的 坎 技术领先。

　 整改措 谋 施：加强人员的培养， 缔 做好与医院领导的沟通 新 ，争取取得医院的支持 拌 。在技术上做到精益求 悍 精。

　6 十三：临床用血 蔑 审核制度

　 存在问题 础 ：医师对于输血指征掌 疹 握较好，协议书签写完 诈 备。主要是采血，送检 粘 ，取血及输血过程中存 改 在问题，送检及取血一 挺 般由患者家人完成，其 锌 间有不可控制的因素存 虐 在，因患者家人只是简 询 单的送取，不会执行查 揣 验工作。

　 整改措施 兜 ：尽量要求护士完成输 妥 血过程中全部程序，送 蝇 检及取血由护理人员完 漠 成。

　十四：手术分级管 抚 理制度

　 存在问题：

　纹 未能定期对各手术医师 治 进行考核评价，并根据 绸 评价结果进行再授权； 淮 择期手术患者，对于急 递 危重症患者及合并症较 钨 多的患者，手术级别应 拳 相应提升一级。

　整 逾 改措施：制定具体的手 普 术分级制度，使每位医 谋 师明确自己的手术范围 搞 。定期由科主任、麻醉 泳 医师及器械护士等共同 色 参与手术医师考核评价 撅 ，根据评价结果及时变 劝 更手术医师的手术范围 跃 。

　十五：病历书写制度 涅

　存在问题：我科医 剖 师完成病历基本及时， 疤 内容完整，主要问题是 誉 病程打印不及时，病程 毋 签名不及时，尤其是病 异历的非主管医师签名。

　况 上级医师查房记录内涵 袄 欠缺。病程记录中对修 畅 改的医嘱、阳性化验结 颜 果缺少分析，查房记录 阳内容分析少，过于形式 寞 化。存在知情同意书告 筛 知、签字不规范、药品 宏 及一次性高低值耗材等 逸 自费项目未签知情同意 吞书。

　 整改措施：科 滑 室病历质量管理小组各 婿 司其责，负责科室病历 兽 的终末质控。科室人员 勇 加强业务学习，提高专 锈 业知识，提示病历内涵 霉 。7

　 我们始终认为 盼 ，医疗安全无小事，所 咯 有医务人员必须严格执 州 行医疗质量安全核心制 惠 度，警钟长鸣，才能杜 晌 绝或避免医疗安全事故 蕴 ，是我院的医疗质量迈 呢 上新的台阶。

　8

篇三：医疗质量自查报告及整改措施

医疗质量自查报告及整改措施

　 为加强我院医疗质量管理， 保障医疗安全， 结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》 之附件《盐津县 2014 年医疗业务管理检查评分标准》 ， 同时以正在开展的 “六月安全生产月” 活动为契机， 于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作， 现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　一、 存在问题

　 (一) 环境卫生问题:

　1、 室内卫生方面的问题：

　(1) 由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难， 不尽人意;

　(2) 留有部分卫生死角长时间不清理打扫， 如病床床头柜角、 病床床脚、 各楼层饮水机摆放点保洁不及时、 卫生间面盆擦洗不彻底等;

　(3) 住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄， 随意乱扔垃圾现象突出， 给保洁工作带来极大困难;

　(4) 窗玻璃不洁净、 窗台、 窗槽有灰尘垒积;

　(5) 院内墙体有小孩乱涂、 乱画现象;

　(6) 部分上墙制度有灰尘、 粘胶脱落。

　2、 室外卫生

　 (1) 一、 二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;

　(2) 外挂空调机外壳上清扫周期过长。

　(二) 消毒方面存在的问题

　 1、 每日紫外线消毒记录登记不及时;

　2、 个别科室消毒液更换周期过长;

　4、 治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

　5、 查房、 换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂) 制度执行不严;

　6、 呼吸机螺纹管、 湿化槽、 无创面罩、 止血带、 体温计、 氧气湿化瓶、 吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;

　7、 雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

　8、 医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁， 每日无监测记录。

　(三) 医疗文书方面存在的问题

　 1、 处方

　 (1) 处方的后记内容存在有缺项;

　(2) 个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;

　(3) 药品的剂量、 规格、 数量、 单位等存在书写不规范或不清楚的现象;

　(4) 处方修改存在未签名并未注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　2、 病历

　 (1) 病历书写质量存在一定问题， 如：

　书写不及时、 不规范、 签字不及时，质控评分不认真; 门诊病历存在不书写或书写不完整， 不规范现象;

　(2) 病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐;

　(3) 个别自费用药未签知情同意书; 。

　(4) 在院病人病历摆放顺序不规范。

　3、 门诊日志

　 (1) 填写项目不全， 特别是家庭地址存在填写大地址现象;

　(2) 有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注” 栏填写户主姓名;

　(3) 门诊日志上登记的传染病患者在上报后， 个别未在《门诊日志》 上标注“疫情已报” ， 同时有些存在缺少联系方式(电话号码) 。

　(四) 合理检查与合理用药、 抗菌、 激素药物使用急救管理等方面的问题：

　1、 个别医生在抗菌、 激素药物的应用存在有不合理的现象。

　2、 急救管理制度执行力度不足。

　二、 整改措施：

　(一) 加强学习， 进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、 有关条例及管理办法， 学习核心制度等及各级各类人员行为规范、 岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、 制度、 规范及职业道德。

　认真履行岗位责任，努力做到团结上进、 爱岗敬业、 乐于奉献。

　为提高医务人员的整体水平、 业务素质， 应定期组织业务学习、 病例讨论， 通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、 基本知识和基本技能， 都能做到对技术精益求精、 积极进取， 不断提高技术水平。

　同时， 要结合开展“平安医院” 、 “三好一满意” 等活动， 提高医务人员医德水平和人文修养， 将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　(二) 建立健全规章制度， 加强医院管理

　 健全制度强化责任， 认真落实行政查房制度、 业务查房制度、 总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。

　临床科室要强化首诊医师负责制、 住院医师 24 小时负责制、 三级查房制度、 会诊制度、 术前讨论制度、 疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论等核心制度的落实。

　要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机， 进一步完善管理制度， 加强医院规范化管理。

　(三) 加大监督检查力度， 保证核心制度的落实 1、 加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;

　2、 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施， 但是要注重实效， 不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外， 对屡犯的一定要通过经济处罚， 给予惩戒;

　3、 要加强三基训练与考核， 要不断完善考核办法， 严肃考核纪律， 注重考核的实效， 不能流于形式。

　科室负责人要重视三基训练， 要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 保证每月进行一次科内考核， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　8 月初， 医务科要组织一次技能考核， 提高医务人员的操作水平;

　4、 加强病案质量的管理

　 要进一步健全相关制度及病历检查标准， 要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转;

　5、 进一步加强医院感染的监控

　 要进一步在医院感染病例监测、 消毒灭菌效果监测、 环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度， 要将工作做细， 不能应付。

　要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度， 让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性， 自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。

　发挥科室医院感染控制小组的职责， 配合院感办积极开展工作， 杜绝医院感染事件的漏报;

　6、 进一步加强抗菌药物的使用管理

　 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》 通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度， 注重监控围手术期预防用药情况。

　要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 对门诊医生设置处方权限， 保证制度的落实。

　提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　(四) 强化药事会职责， 确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》 ， 加强培训、 监督和管理， 以保证临床用药 、 医用材料及检验试剂等质量合格、 安全， 符合临床使用要求。

　进一步完善药品不良反应监测工作， 并按时上报。

　规范药房建设， 及时清查并上报近效期药品。

　依法加强医疗用毒性药品、 精神药品及麻醉药品管理工作， 保障临床用药安全。

　(五) 满足患者心理需要， 密切医患关系， 减少医患纠纷的发生， 营造和谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的， 他们需要被关怀， 被尊重， 被接纳， 需要了解他的诊断、 治疗信息， 需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、 工作等社会问题的种种忧虑。

　这些都需要医护人员很好地了解， 予以解决或满足。

　首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、 态度和蔼、 精力充沛， 主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士， 使患者得到一个良好的印象， 对医护人员产生信任感和有所依托感， 使患者情绪稳定， 家属满意放心， 在诊治过程中才能主动配合， 建立起主动合作型的医患关系。

　患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息， 这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通， 征求他们的意见， 使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。

　如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划， 对他们需要了解的不能满足， 也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　(六) 充分利用现有设备， 提高诊疗水平

　 医院目前硬件设施基本配备， 要充分利用现有的设备， 促进我院医疗水平的进一步提高， 以满足临床医疗需求。

　医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修， 保证正常运转; 要操作规范， 确保检查结果准确可靠。

　对于新购置医疗设备要加强培训， 督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途， 提高临床诊疗水平。

　综合上所述， 我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、 安全、 服务、管理、 绩效” 作了一些工作， 取得了一定成绩， 但距离行业主管部门的要求还有差距， 与兄弟医院相比还有不足， 展望未来， 任重而道远。

　在今后工作中， 我们将严格以 《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件 《盐津县 2014年医疗业务管理检查评分标准》 为蓝本， 认真对照自查自纠， 持续质量改进， 与时俱进， 开拓创新， 加强医疗质量管理， 保证医疗安全， 不断提升医疗质量和服务品质， 更好地为当地人民群众的健康服务。

篇四：医疗质量自查报告及整改措施

17 年医疗质量安全自查报告范文 4 份合集

　 2017 年医疗质量安全自查报告范文一

　 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　 一、存在问题：

　 (一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　 (三)住院病历书写中还存在不少问题。

　 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　 (四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　 (五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　 (六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　 二、下一步整改措施：

　 (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　 (二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　 3、加强病案质量的管理。

　 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　 4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　 (三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　 (四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

　 2017 年医疗质量安全自查报告范文二

　 根据 XXX 卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

　 一、存在问题：

　(一)某些医疗管理制度还有落实不到位

　 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

　 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　 (三)住院病历书写中还存在的问题。

　 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　 二、整改措施：

　 (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控

　制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　 (二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　 3、加强病案质量的管理。

　 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　 4、进一步加强医院感染的监控。

　 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　 根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监

　控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　 2017 年医疗质量安全自查报告范文三

　 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[2017]81 号)要求，2017 年 9 月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：

　 一、已开展的工作

　 区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。

　 二、存在问题

　 (一)病历质量及管理

　1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

　 2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录;病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

　 3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论;医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。

　 4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象;转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象;

　 5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

　 (二)核心制度的落实

　1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

　 2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年 1 至 9 月份讨论记录本空白甚至缺失。

　 3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。

　 4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临床意义，对“危急值”不够重视。

　 (三)医院感染管理

　 医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

　 (四)医疗质量监督管理

　 未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考核，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临床科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考核结果未与绩效考核挂钩。

　 三、下一步工作建议

　 (一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临床、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理

　第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考核，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

　 (二)强化质量控制措施，加大督促考核力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考核细则，形成不定期检查和定期考核的工作机制。

　 (三)重视医疗质量检查、考核结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考核和奖惩办法，将医疗质量检查考核结果与科室、个人的效益考核、职称聘用、年度考核等挂钩，奖优罚劣。

　 各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为群众健康服务。

　 2017 年医疗质量安全自查报告范文四

　督促、指导以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动开展情况，2017 年 2 月 21-18 日，市卫生局组织了有关专家分成三组，采取听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作情况进行了督导检查。现将督查工作情况汇报如下。

　 一、取得的主要成效

　 各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。

　 (一)领导重视，周密部署

　 各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习 2011 年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。

　 (二)统筹安排，全面推进

　 各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正...

篇五：医疗质量自查报告及整改措施

床科室自查整改措施

　 临床科室自查整改措施

　篇一：医疗质量自查报告及整改措施

　 医疗质量自查报告及整改措施

　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　 一、存在问题：

　 （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　 （三）住院病历书写中还存在不少问题。

　 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”

　现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　 二、下一步整改措施：

　 （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法

　律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　 2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习

　计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　 3、加强病案质量的管理。

　 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　 4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　 （三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教

　活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　 （四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

　医疗质量自查报告及整改措施（2）

　 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科

　室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　 （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检

　查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。

　 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　（四）护理管理方面

　 （1）护理管理组织

　 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　 （2）护理人力资源管理

　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　 （3）临床护理管理

　 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　 （五）、医院感染管理

　 （1）建立健全了医院感染管理组织

　 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

　 （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

　 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员

　篇二：医院自查报告及整改措施 2

　 医院自查报告及整改措施

　 为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下；

　一 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

　 二 医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。

　 三 药品管理

　 医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》

　 医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。

　 四、医疗质量管理

　 建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、

　病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

　 医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创

　诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。

　 五 存在的问题 ；

　 1 消毒 隔离、检测做的不到位。

　 2 外出学习，培训有的项目没参加。

　 3 抗生素临床应用不规范。

　 4 中医处方病例书写不规范

　根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改

　 改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。

　 为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。

　规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。

　抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。

　我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求 将我院

　 建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。

　周口中西医结合医院 2015 年 4 月 16

　篇三：外科自查问题清单及整改措施

　 外科自查问题清单及整改措施

篇六：医疗质量自查报告及整改措施

疗 核心制度

　自查报告及整改措施

　根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2021 年 4 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐

　 备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

　在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

　一、首诊医师负责制 存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

　整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与

　 个人绩效考核挂钩。

　二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

　整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊

　 疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

　三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

　整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

　四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

　整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

　五：医患沟通制度 存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

　 六：分级护理制度 存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

　整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

　七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

　整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

　八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

　整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

　九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医

　 生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

　整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

　十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

　整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

　十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

　整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

　十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

　整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的

　 支持。在技术上做到精益求精。

　十三：临床用血审核制度 存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

　整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

　十四：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

　整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

　十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一

　 次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。

　我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。

　 十八项医疗核心制度（ 201 21 版）

　 目录 一、首诊负责制度

　 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

　 前言

　关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：

　为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。

　各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

　国家卫生健康委员会

　2018 年 4 月 18 日

　（信息公开形式：主动公开）

　 医疗质量安全核心制度要点

　医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

　一、首诊负责制度

　（一）定义

　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

　（二）基本要求

　1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

　2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

　3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

　4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

　二、三级查房制度

　（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

　（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

　 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

　4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。

　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

　6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

　三、会诊制度

　（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

　（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

　2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。

　3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

　4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

　5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

　四、分级护理制度

　（一）定义

　指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

　（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

　2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 4 个级别。

　3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

　4.患者护理级别应当明确标识。

　五、值班和交接班制度

　（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

　（二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并...

篇七：医疗质量自查报告及整改措施

县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告

　玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告

　根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中

　发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。

　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

　（四）护理管理方面

　 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

　（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

　（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

　（五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院

　感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

　加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

　二、存在问题：

　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

　三、整改措施：

　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制

　度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　1.医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　2.要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　3.加强病案质量的管理。

　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　4.进一步加强医院感染的监控。

　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训

　和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　5.进一步加强抗菌药物的使用管理。

　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　1.根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　2.院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发

　点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

　（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

　一、存在问题：

　（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

　（三）住院病历书写中还存在不少问题。

　1.病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

　2.存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　 3.病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

　（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

　（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

　（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

　二、整改措施：

　 （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

　 1.进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　 2.要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

　 3.加强病案质量的管理。

　 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

　4.根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

　（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以

　病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。